FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP VAKSINASI HEPATITIS B-1 PADA BAYI UMUR £ 7 HARI (Studi kasus di Kabupaten Demak dan Temanggung)

Abstract

1 FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP VAKSINASI HEPATITIS B-1 PADA BAYI UMUR £ 7 HARI (Studi kasus di Kabupaten Demak dan Temanggung) Subur Hadi Marhaento Prof.Dr.dr.Suharyo Hadisaputro.SpPD(K) Prof.Dr.dr. Hariyono Suyitno.SpA(K) Risk Factors Affecting Hepatitis B-1 Vaccination on Babies Aged ≤ 7 days (Case Studie in Demak and Temanggung Regency) Abstract Background. Hepatitis B is an infectious disease affecting liver caused by hepatitis B Virus (HBV). It may develop chronically and cause liver cirrhosis, become hepatocellular carcinoma as terminal stage. It is estimated that more than 11 million Indonesians are infected by this virus. Hepatitis B vaccination is the most most effective strategy to reduce the diseases incidence, it should be given 3 doses with the first dose of hepatitis B-1 at the age of ≤ 7 days. In Central-Java, hepatitis B-1 vaccination rate is still lower (34.5%) than the target (90%). Many factors affected the vaccination rate such as : factors of mother, health workers, and environment. Objectives. To know the rates of factors of mothers, health workers, and environment on hepatitis B-1 vaccination on babies aged ≤ 7 days. Method. Case-control design was used in this study, consisted of 160 babies as cases and 160 babies as controls. The cases population was taken from babies having their vaccination at the age of > 7 days, and the controls were babies vaccinated with hepatitis B-1 at the age of ≤ 7 days. The research location has been done in district of Demak and Temanggung, Central Java in the year 2004. Result. Risk factors of mother which affecting vaccination hepatitis B-1 at the age ≤ 7 days were : low education (OR = 3,32; 95% CI = 0,52 – 20,12), working mother (OR = 2,74; 95% CI = 1,27 – 5,89), mother’s lack of knowledge (OR = 4,35; 95% CI = 2,21 – 8,57), ANC < 4 times (OR = 2,56; 95% CI = 1,09 – 6,03). Risk factors of health workers were midwives in another village (OR = 1,60; 95% CI = 1,02 – 2,51), midwives were not trained using uniject HB (OR = 9,13; 95% CI = 1,20 – 69,45), labor helper was not a health worker (OR = 2,99; 95% CI = 1,55 – 5,77), no neonatal visit (OR = 12,49; 95% CI = 5,62 – 27,77). Risk factors of environment were birth place, not qualified health requirement (OR = 2,11; 95% CI = 1,28 – 3,47), low educated husbands (OR = 7,40; 95% CI = 1,06 – 51,64), high hepatitis B-1 vaccination cost (OR = 1,90; 95% CI = 1,12 – 3,24), not informed about hepatitis B-1 application at the age ≤ 7 days (OR = 9,97; 95% CI = 5,05 – 19,69), and social cultural believes about hepatitis B-1 was not favourable (OR = 5,54; 95% CI = 1,65 – 18,66). Factors which not affecting the rate was no local government instruction for hepatitis B- 1 vaccination (OR = 1,29; 95% CI = 0,29 – 5,77) Conclusion. Risk factors were proved to influence hepatitis B-1 vaccination on babies aged ≤ 7 days. Influencing factor from mother was mother’s working status. From the health worker’s factor were midwives in the village were not trained to use Uniject HB, no neonatal visit, labour helper was not a health worker. The affecting environmental factors were no information about the application of hepatitis B-1 at the age ≤ 7 days, social cultural believes about hepatitis B-1 was not favourable, uniject vaccines were not available in the midwives stock. Suggestion. Hepatitis B-1 at the age of £ 7 days should be given along with the neonatal visit (KN-1), Posyandu service for mothers who are working should be open at afternoon hours, it is necessity training for midwives about vaccination using Uniject HB, dessimination of information about the importance of hepatitis B-1 vaccination at the age of £ 7 days should be given to the community, the labour of babies should be done by the health personnals (midwives), planning ot the provision of Uniject HB vaccine kept by the midwives should be based on cohort data of pregnant mothers. Keywords : Risk factors of hepatitis B-1 vaccination on babies aged ≤ 7 days, case control study, factor of mother, health worker, and environment PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2 A. Latar belakang Penyakit hepatitis B merupakan penyakit infeksi pada hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB), dapat berkembang menjadi kronis sehingga terjadi pengerasan hati (liver cirrhosis) yang selanjutnya dapat berkembang menjadi kanker hati (carcinoma hepatacelluler). Pada saat ini diperkirakan 350 juta orang pengidap VHB (carrier) di dunia, 78% dari pengidap penyakit ini bermukim di Asia Tenggara termasuk Indonesia Di Indonesia diperkirakan terdapat lebih dari 11 juta pengidap hepatitis B. Menurut CDC Atlanta diperkirakan 1-2 juta penderita hepatitis B di dunia meninggal setiap tahun karena kanker hati . Secara khusus atau spesifik belum ada obat yang dapat mencegah atau memperbaiki dengan cepat proses nekrosis sel hati, upaya yang terbaik dalam pemberantasan penyakit hepatitis B adalah pencegahan dengan imunisasi terhadap semua bayi yang baru lahir sedini mungkin ( umur £ 7 hari) setelah kelahirannya. Hasil uji coba di Pulau Lombok (NTB) dengan memberikan vaksinasi hepatitis B kontak pertama pada bayi umur £ 7 hari terbukti dapat menurunkan prevalensi hepatitis B dari 6,2 % menjadi 1,4 %. Di Jawa Tengah (2003) hasil vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari masih sangat rendah (34,52%) belum mencapai target Propinsi maupun Nasional yaitu 90%. Untuk mengetahui faktor yang berpengaruh terhadap vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari, diadakan penelitian pada bulan Oktober sampai Desember 2004, untuk bayi yang lahir di Kabupaten Demak dan Temanggung pada tahun 2003 dan pada saat pengamatan sudah divaksinasi hepatitis B-1. B. Tujuan Untuk mengetahui faktor risiko yang berpengaruh terhadap vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari setelah kelahiran yang meliputi: 1. Faktor ibu yaitu pendidikan ibu, pekerjaan ibu, pengetahuan ibu dan frekuensi ANC (Antenatal Care) 2. Faktor tenaga kesehatan yaitu keberadaan bidan di desa, pelatihan petugas kesehatan, penolong persalinan dan kunjungan neonatal. 3. Faktor lingkungan yaitu tempat melahirkan, pendidikan suami, kebijakan Pemerintah Daerah, ketersediaan vaksin uniject HB, kontak dengan media informasi dan sosial budaya masyarakat. C. Manfaat Hasil penelitian ini diharapkan bermanfaat sebagai: 1. Pertimbangan dalam kebijakan upaya meningkatkan cakupan vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari. 2. Peningkatan peran serta masyarakat secara aktif dalam memvaksinasi kan bayinya pada umur £ 7 hari. D. Desain penelitian Jenis penelitian ini adalah studi observasional dengan rancangan kasus kontrol, dimana kasusnya adalah bayi yang divaksinasi hepatitis B-1 pada umur > 7 hari, sedang kontrol pada umur £ 7 hari. E. Populasi 1. Populasi sasaran Populasi sasaran dalam penelitian ini adalah ibu yang mempunyai bayi umur £ 12 bulan yang lahir pada tahun 2003 di Jawa Tengah. 2. Populasi studi Populasi studi dalam penelitian ini adalah di Kabupaten Demak dengan hasil vaksinasi hepatitis B-1 £ 7 hari terendah (25,16%) dan Kabupaten Temanggung tertinggi (78,96%) di Jawa Tengah PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 3 F. Sampel Sampel dalam penelitian ini adalah bayi yang divaksinasi hepatitis B-1 umur £ 7 hari sebagai kontrol dan umur > 7 hari sebagai kasus, besar sampel 160 sebagai kasus, 160 kontrol dan 15 bidan di desa sebagai kasus, 13 kontrol. G. Pengumpulan dan Analisis Data 1. Data primer diperoleh dari wawancara dengan ibu bayi. 2. Data sekunder dari catatan imunisasi Desa, Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten dan Propinsi 3. Analisis data menggunakan SPSS- 10 dengan tahap univariat, bivariat dan multivariate H. Hasil penelitian dan pembahasan Lokasi dan jumlah sampel penelitian di Puskesmas Gajah, Demak II di Kabupaten Demak dan Puskesmas Pare, Tepusan di Kabupaten Temanggung seperti pada tabel 1 dan 2 berikut : Tabel 1 Lokasi dan jumlah sampel bayi Puskesmas Jumlah sampel (n) Kasus Kontrol Kasus % Kontrol % Gajah Demak II 121 75,6 117 73,1 Tepusan Pare 39 24,4 43 26,9 Jumlah 160 100 160 100 Tabel 2 Lokasi dan jumlah sampel bidan di desa Puskesmas Jumlah sampel (n) Kasus Kontrol Kasus % Kontrol % Gajah Demak II 9 60 7 53,8 Tepusan Pare 6 40 6 46,2 Jumlah 15 100 13 100 Kelompok umur responden ibu bayi terbanyak adalah 21-30 tahun baik pada kasus (60%), kontrol (59,4%). Sebagian besar pendidikan responden setingkat SD pada kasus (48,8%), kontrol SLTP (56,86%). Status ibu bekerja sebagian besar tidak bekerja baik pada kasus (73,75%), kontrol (87,51%). Kelompok umur responden bidan di desa terbanyak adalah 21-30 tahun pada kasus (66,7%), 31- 40 tahun pada kontrol (61,5%). Status kepegawaian responden PNS pada kasus (53,3%), kontrol Pegawai Tak Tetap / PTT (76,9%). Hasil analisis bivariat semua faktor risiko ibu, tenaga kesehatan dan lingkungan berpengaruh terhadap vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari. Hasil analisis bivariat pada tabel 3 berikut: Tabel 3 Hasil analisis Bivariat No Variabel OR p 1 Pendidikan ibu 1. Rendah 2. Menengah 3. Tinggi (referensi) 3,23 0,94 1 0,187 0,947 2 Status pekerjaan ibu 1.Bekerja 2.Tidak bekerja 2,49 0,002 3 Pengetahuan ibu 1.Kurang 2.Cukup 3.Baik (referensi) 4,35 1,73 1 0,001 0,034 4 Frekuensi ANC 1.< 4 kali 2.³ 4 kali 2,56 0,027 5 Keberadaan bidan di desa 1.Desa lain 2.Satu Desa 1,60 0,040 6 Pelatihan tenaga kesehatan 1.Tidak 2.Ya 11,0 0,006 7 Penolong persalinan 1. Non nakes 2. Nakes 3,13 0,001 8 Kunjunan neonatal 1. Tidak 2. Ya 9,49 0,001 9 Tempat melahirkan 1. Non sarkes 2. Sarkes 2,11 0,003 10 Pendidikan suami 1. Rendah 2. Menengah 3. Tinggi (referensi) 4,52 1,46 1 0,004 0,495 11 Kebijakan Pemda setempat 1. Tidak ada 2. Ada 1,29 0,743 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 12 Ketersediaan Unijec HB 1. Penah habis 2. Tidak pernah 9,00 0,037 13 Biaya vaksinasi HB-1 1. Ya 2. Tidak 1,90 0,017 14 Informasi Vaksinasi HB-1 1. Tidak 2. Ya 10,57 0,001 15 Sosbud vaksinasi HB-1 1. Menghambat 2. Mendukung 3,69 0,008 Dari hasil analisis multivariate ternyata ada tujuh variabel yang terbukti berpengaruh terhadap vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari yaitu : 1. Faktor ibu yang meliputi ibu status bekerja. Bahwa ibu yang hepatitis B-1 umur £ 7 hari dibanding ibu dengan status tidak bekerja (OR=2,74; 95% CI=1,27-5,89). 2. Faktor tenaga kesehatan yang meliputi: a. Tenaga kesehatan tidak mendapat pelatihan Uniject HB Bidan di desa yang tidak mendapat pelatihan vaksinasi hepatitis B-1 dengan Uniject HB hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari sebesar 9,1 kali dibanding bidan di desa yang sudah mendapat pelatihan Uniject HB (OR=9,13 9% CI=1,20-69,45) b. Penolong persalinan non tenaga kesehatan Ibu pada saat melahirkan bayinya tidak ditolong oleh tenaga non kesehatan mempunyai risiko bayinya tidak di vaksinasi HB-1 umur £ 7 hari sebesar 3 kali disbanding ibu yang saat melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan (OR=2,99 95% CI=1,55- 5,77) c. Tidak ada kunjunan neonatal Bayi yang tidak mendapat kunjungan neonatal mempunyai risiko tidak di vaksinasi HB-1 umur £ 7 hari sebesar 12,5 kali dibanding bayi yang mendapat kunjungan neonatal (OR=12,49; 95% CI=5,62-27,77). 3. Faktor lingkungan yang meliputi a. Pernah habis vaksin Uniject HB di bidan di desa Bidan di desa yang pernah kehabisan vaksin Uniject HB mempunyai risiko tidak memberikan vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari sebesar 7,4 kali dibanding bidan di desa yang tidak pernah kehabisan vaksin Uniject HB (OR=7,4095% CI=1,06-51,64) b. Tidak mendapat informasi hepatitis B-1 umur £ 7 hari Ibu yang tidak mendapat informasi vaksinasi hepatitis B-1 umur £ 7 hari sebelum memvaksinasikan bayinya mempunyai risiko sebesar 10 kali dibanding ibu yang sudah mendapat informasi hepatitis B-1 £ 7 hari (OR=9,97; 95% CI=5,05-19,69) c. Sosial budaya vaksinasi hepatitis B-1 yang bersifat menghambat. Ibu yang mempunyai sosial budaya vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi yang bersifat menghambat mempunyai risiko sebesar 5,5 kali di banding ibu yang mempunyai sosial budaya vaksinasi hepatitis B-1 yang bersifat mendukung (OR=5,54; 95% CI=1,65-18,66). Tabel 4 Hasil Analisis Multivariat ( ibu bayi) No Variabel OR p 1 Tidak ada kunjungan neonatal 12,49 0,001 2 Tidak mendapat informasi hepatitis B-1 umur £ 7 hari 9,97 0,001 3 Sosial budaya hepatitis B-1 yang bersifat menghambat 5,54 0,006 4 Penolong persalinan non tenaga kesehatan 2,99 0,001 5 Status ibu bekerja 2,74 0,010 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 5 Tabel 5 Hasil Analisis Multivariat ( bian di desa ) No Variabel OR p 1 Tidak mendapat pelatihan HB-1 dengan Uniject HB 9,13 0,033 2 Pernah habis vaksin Uniject HB di bidan di desa 7,40 0,044 I. Simpulan Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa faktor risiko yang berpengaruh terhadap vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari di Jawa Tengah yang diwakili oleh Kabupaten Demak dan Temanggung adalah : 1. Faktor ibu yaitu ibu dengan status bekerja. 2. Faktor tenaga kesehatan yaitu bidan di desa tidak mendapat pelatihan uniject HB, ibu saat melahirkan ditolong oleh tenaga non kesehatan, bayi tidak mendapat kunjungan neonatal . 3. Faktor lingkungan yaitu pernah habis vaksin Uniject HB di bidan di desa, ibu tidak mendapat informasi vaksinasi hepatitis B-1 umur £ 7 hari sebelum memvaksinasikan bayinya, ibu dengan sosial budaya vaksinasi hepatitis B-1 yang bersifat menghambat. J. Saran. 1. Vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari di berikan bersamaan pada kunjungan neonatal (KN-1) 2. Pada masyarakat yang sebagian besar ibu status bekerja, dilaksanakan posyandu pada sore hari 3. Bidan di desa perlu dibekali dengan pelatihan vaksinasi hepatitis B–1 dengan Uniject HB 4. Ditingkatkan penyuluhan pada masyarakat mengenai pentingnya vaksinasi hepatitis B-1 pada bayi umur £ 7 hari dan himbauan saat melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan ( dengan memasang poster yang sering dikunjungi masyarakat/ tempat strategis) 5. Permintaan kebutuhan vaksin Uniject HB di bidan di desa berdasarkan pendataan kohor ibu hamil. DAFTAR PUSTAKA Andre FE. Hepatitis B And Prehnancy, MRCOG, California Pasific Medical Center (San Francisco),www.womenchealth. com.uk/hep.b-tm.8k..Sept.1998, chapter 19;218-221 Ahmad.W.P. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Kedokteran Dan Kesehatan, PT Raja Grafindo Persada, Jakarta, 2003 Beasly R.P. Hepatitis B Immunization Strateis Expended Programme on immunization, WHO, Jenewa, 1988,2; 740-742 Beaglehole R. Bonita.R Kjellstrom T, Epidemiolgi Penyakit Menular .dalam : DasardasarEpidemiologi terjemahan), edisi I. Yogyakarta. Gajah Mada Universitas Press.1997. Budiarto.E, Biostatistika, untuk Kedokteran dan Kesehatan Masyarakat, Buku Kedokteran, Jakarta, 2001 Budi, Setiawan, Respon Antibody Pada Bayi Baru Lahir Yang Diimunisasi Hepatitis B Rekombinan Uniject, Seminar, Jakarta, 2003, 171-179 Bhismamurti, Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi, Gadjah Mada University Press, Yogjakarat, 2003 Cosant YE, Epidemiologi On Hepatitis B in : Virus Hepatitis And Its Control. Qouted Sulaiman A, Julitasari. Transmisi Virus Hepatitis B Secara Vertikal dan Horizontal Dalam Virus Hepatitis A sampai E di Indonesia, Jakarta. 1997,129-176 Chatherine.U, Hepatitis B Recent Advances Tubercolosis Treatment And Prevention, California Pasific Medical Center (San Francisco), 2000, www fcms does.org/comference/10th, chapter;11: 417- 423 Central For Desease Control, Hepatitis B, Epidemiologi and Prevention of vaccine, Preventable Desease, CDC, Edition, 2000,317-38 Ditjen PPM & PL, Pedoman Penggunaan Uniject Hepatitis B, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 2002 Ditjen PPM & PL, Petunjuk Teknis Pelaksanaan Imunisasi Hepatitis B, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 1997 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 6 Ditjen PPM & PL, Pedoman Operasional Program Imunisasi, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 2002 Ditjen PPM & PL, Pedoman Tatalaksana Medik KIPI, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 2002 Ditjen Binkesmas, Pedoman PWS Kesehatan Ibu dan Anak (PWS_KIA), Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 2002 Dinkes Prop. Jateng , Laporan Tahunan Program Imunisasi tahun 2003. Facyna, RM.Thomas, Pathogenesis and Treatment Of Chranic Infection. In Arei J .Zukerman ed.Viaral Hepatitis, Churchil Livingstone, 1993;185-205 Green,L.W, Health Education Planning a diagnostic Approach, My Fell Publishing Co,1 st .Ed.California ,1982 Gregg, Michael B, Field Epidemiology, New York, Oxford University Press, 1996 Gordis L. Case Control and Crosss Sectional Studies,In.Epidemiology, hiladelphia. WB Saunders, 2000 Hariadi Wibisono, Program Imunisasi HB di Indonesia, Seminar, Jakarta, 2003 Ibrahim,Hubungan Karateristik Ibu dengan Status Imunisasi Campak di Sulawesi Selatan Tahun 1999, Jakarta, FKM-UI. Idwar, Faktor yang Berhubungan dengan Status Imunisasi Hepatitis B-1 pada bayi umur 0- 11 bulan di Kab. Aceh Besar Propinsi Aceh,FKM-UI,1999 I.G.N.Ranuh dkk, Buku Imunisasi di Indonesia, Satgas Imunisasi, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 2001 Koentjaraningrat, Kebudayaan Jawa, Balai Pustaka Jakarta, 1984 Mulyanto, Hepatitis B Seroprevalence among Children in Mataram, Indonesia, Following a Seven Year Mass Immunization Program, Seminar, Jakarta .2003 Mulyati, Evaluasi Serologi Pada Bayi Dengan Imunisasi HB Lengkap, Seminar, Jakarta, 2003 Mudjahirin Thohir, Budi Pekerti Dalam Kehidupan Keluarga-Keluarga Jawa, Pasca Sastra Undip, Semarang , 2002 Mudjahirin Thohir, Pandangan Tradisional Orang Jawa Terhadap Masalah Sehat dan Sakit, Pasca Sastra, Undip.Semarang.2002 Notoatmojdjo,Soekidjo. Pengantar Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku Kesehatan, Yogyakarta : Andi Ofset, 1993 Notoatmojo, Soekidjo dan Solita Sarwono, Pengantar Ilmu Perilaku Kesehatan, FKM, UI. 1995 Noviyadi, Perilaku Kesehatan dalam Status Imunisasi di Jakarta Timur, FKM-UI,1997 Rothman JK, Jenis-jenis Penelitian Epidemiologik, dalam Epidemiologi Modern (terjemahan), Yogyakarta, Universitas Gajah Mada Press, 1995 Rahmadewi, Hubungan Beberapa faktor Perilaku Kesehatan Ibu dengan Status Kelengkapan Imunisasi Dasar Anak, Pasca UIDepok. 1996 Surya, Penularan Infeksi Virus Hepatitis B Vertikal, Medika, Vol,19 No.11 November 1999 Sudarti, Perilaku Imunisasi dari Ibu Balita yang Berkunjung ke Pelayanan Kesehatan Swasta di DKI Jakarta, Jakarta, FKM-UI, 1999 Sugarto, Metode Pengambilan sampel bertahap (Multistage sampling) dalam : Teknik sampling, Jakarta, Gramedia, 2001 Suwandhi, Perkembangan Terbaru Virus Hepatitis B. Majalah Kedokteran Indonesia. Vol.47, No.11, November, 1997: 573-579 Suandi, Pengaruh Penolong Persalinan Terhadap Kontak Pertama Imunisasi di Kabupaten Majalengka, Jakarta, FKM-UI,2001 Supriyadi, Hubungan Kunjungan Neonatal Dini dengan Status Imunisasi di Kabupaten Tasikmalaya , Depok, FKM UI,2003 Sastroasmoro,.S, Ismael.S Penelitian Kasus- Kontrol, dalam : Dasar-daar Metodologi Penelitian Klinis, Jakarta, Sagung seto, 2002 Sulaiman, Ali dan Julitasari, Virus Hepatitis A Sampai E di Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta, 1995 Sulaiman, Ali dan Julitasari, Panduan Praktis Hepatitis, Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta, 2000 Sulaiman Ali, Intergrasi Imunisasi Hepatitis B ke Dalam Program Imunisasi, Simposium Program Pengembangan Imunisasi Hepatitis B di Indonesia, Jakarta, 1993 Susilastuti, F , Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Status Imunisasi Hepatitis B-1 pada bayi umur 0-11 bulan di Kab. Kediri Jawa Timur, FKM-UI, 2001 Sudigdo S, Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Jakarta, 2002 WHO, Integration of Hepatitis B Vaccine into the Expaded Programme on Immunization (EPI), 13 th Meeting., 14-18 Oktober 1990, Egypt. 20-21 WHO,Unsafe Injection in the developing World an Transmission of Bloodborne Pathogens : A Review. Technet Consultation.March.1998.openhagen, Denmark, Bulletin of World Health Organization, 1999, 77-89 WHO, Press Release, Qouted Sulaiman , Julitasari , Hepatitis B-1 ,Jakarta ,1998 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 7 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com