ANALISIS FAKTOR – FAKTOR PELAKSANAAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

Abstract

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang merupakan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) milik Propinsi Jawa Tengah yang memberikan kontribusi penting dalam pelayanan kesehatan di masyarakat. Dokumentasi keperawatan dalam bentuk dokumen asuhan keperawatan merupakan salah satu alat pembuktian atas tindakan perawat selama menjalankan tugas pelayanan keperawatan. Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien maupun perawat akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang isinya belum lengkap. Berdasarkan studi pendahuluan pada Instalasi Rekam Medik RSUD Tugurejo menunjukkan bahwa dari sampel dokumen asuhan keperawatan pada pasien rawat inap menunjukkan hal yang tidak lengkap terutama pada bagian pengkajian, diagnosa, dan evaluasi. Perawat banyak mengisi pada kolom implementasi, hal ini sangat beralasan karena implementasi merupakan monitoring kegiatan yang telah dilakukan pada pasien. Berdasarkan rumusan masalah, pertanyaan penelitian ini adalah “Bagaimanakah pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien rawat inap di RSUD Tugurejo Semarang?” Adapun tujuan Penelitian ini adalah menganalisa kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan dan manajemen keperawatan di ruang rawat inap di RSUD Tugurejo Semarang. Jenis penelitian ini yaitu observasional, kualitatif. Subjek penelitian yang digunakan adalah 15 perawat ruang Rawat Inap dan 9 orang Kepala Ruang. Objek Penelitian berupa dokumentasi askep pada bulan Juli 2006 sebanyak 290 dokumen. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penatalaksanaan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan sebagai berikut Proporsi terbesar dalam kategori kurang (48%), yang selanjutnya diikuti sedang (35%) dan baik (17%). Hasil wawancara dengan perawat menunjukkan bahwa pengarahan dan bimbingan tidak pernah dilakukan oleh Kepala Ruang. Observasi hanya difokuskan terhadap Catatan keperawatan pasien yang akan pulang saja. Evaluasi juga tidak dilakukan oleh Kepala Ruang. Faktor penghambat yang dihadapai dalam pendokumentasian askep diantaranya tidak seimbangnya jumlah tenaga perawat dengan pekerjaan yang ada, formnya terlalu panjang, perawat harus mendampingi visite dokter, dan malas. Di sisii lain Kepala Ruang menungungkapkan bahwa tugas bimbingan pendokumentasian askep bukanlah tanggung jawabnya melainkan tanggung jawab pihak Rumah Sakit pada struktur di atas Kepal Ruang. Penyusun menyarankan agar rasio perbandingan perawat – pasien hendaknya ditinjau ulang, kebutuhan akan tambahan tenaga keperawatan maupun pembantu perawat sangatlah mendesak. Perlu pula diadakan resosialisasi peran dan fungsi perawat. Kemudian diperlukannya bimbingan rutin dari Kepala Bidang Keperawatan tentang pendokumentasian yang benar. Tugurejo Public Hospital is one of public hospitals belongs to the Central Java Province giving important contribution in the health services. Nursing documentation in the form of nursing care documentation is one of proofs of nurse implementation during nursing care. Even though nursing documentation is required for the patient or nurse necessity iin fact the completion of the nursing care documentation is less noticed so that there are still so many nursing documentation with incomplete condition. Based on preliminary study at Medical Record Installation Tugurejo Public Hospital showed that nursing documentation sample revealed incomplete condition particularly in the form of anamnesis, diagnoses, and evaluation. Nurses mostly fill in the implementation column. Regarding problem statement, this research question was “How does the nursing care documentation implementation in Tugurejo Public Hospital Semarang?” The purpose of this study was to analyze the completeness of nursing care documentation and nursing management in inpatient wards at Tugurejo Public Hospital Semarang. This study category was observational, qualitative. The subjects used were 15 ward nurses and 9 chief ward nurses. The object of this study was nursing documentation on July 2006 as many as 290 documents. The result showed that the completions of nursing care documentation were categorized into three less (48%), middle (35%) and good (17%). Interview result revealed that the direction and guiding was never done by the chief ward. The observation only conducted especially for those patients who would go home. Evaluation also never been done by the chief ward. The hampered factors in nursing documentation were the imbalance of nurses and the job given, the form was too long, nurses had to assist doctor visit, and laziness. On the other hand chief ward articulated that guiding of nursing documentation is not their responsibility, it is the responsibility of the staff above the chief ward. The researcher suggested the ratio nurses and their job need to be reviewed, the need of additional nurses or nurse assistant was incredibly urgent. In addition resocialisation of nurse role and function was needed. Finally the routine guiding from the Head Nurse on right documentation was required.