Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2008

Abstract

Rekam medis mempunyai potensi besar dalam mendeskripsikan data maupun informasi kesehatan, kenyataannya masih banyak pihak yang meragukan sejauh mana rekam medis dapat bermanfaat dalam pengelolaan administrasi kesehatan. Hal ini dikarenakan masih banyak rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap. Kejadian serupa terjadi di RSUD Kota Semarang,dimana dari data dokumen rekam medis tahun 2007 terdapat pengisian rekam medis yang tidak lengkap. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi angka ketidaklengkapan rekam medis rawat inap dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Kota Semarang. Metode penelitian adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan dengan penelaahan terhadap berkas rekam medis rawat inap yang telah diisi untuk memperoleh gambaran kelengkapan pengisian dokumen, dan wawancara petugas pengisi rekam medis untuk mendapatkan gambaran faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kelengkapan pengisiannya. Hasil penelitian dokumen menunjukkan 56,47% anamnesis tidak terisi, 60% permeriksaan fisik tidak terisi, 85,88% tidak lengkap dalam pengisian rencana keperawatan, 74,12% tidak lengkap dalam pengisian resume keperawatan, 80,77% tidak lengkap dalam pengisian informed consent, 65,88% tidak elngkap dalam pengisian ringkasan keluar. Dari wawancara mendalam didapatkan penyebab ketidaklengkapan pengisian adalah tidak adanya kontrol dan evaluasi dari panitia rekam medis. Disarankan bagi RSUD Kota Semarang agar memperjelas struktur paniti rekam medis terlebih dahulu sehingga kontrol terhadap pengisian dokumen rekam medis dapat dilaksanakan. selanjutnya perlu diadakan sosialisasi mengenai cara pengisian dokumen rekam medis yang benar dan dilakukan pemberian angka kredit point bagi dokter dan perawat dalam pengisian dokumen rekam medis. Kata Kunci: kelengkapan, rekam medis